(*) = VERPLICHTE VELDEN

Datum van vandaag: (*)

Ja : Ik wens volledig vrijblijvend een 
gratis verjaardagbon ontvangen voor (*)

Naam van de Jarige : (*)
Familienaam + Voornaam

Geboortedatum: (wordt geverifieerd bij aankomst)
E-mail adres: (*)

Adres: (*)
Straat : Nr :
Gemeente/Stad :
Postnummer :      Land :
Telefoon: (eventueel)         Fax:(eventueel)
   

Ik kies voor volgende cadeau-formule :
(maak Uw keuze tussen één van beide aub)

gratis ontbijtbuffet op de verjaardagdatum zelf
    van de jarige. (7 op 7 mogelijk)
of   
Gratis 3-gangen diner (drank niet inclusief) op 
    de verjaardagdatum zelf te nuttigen!
   (indien U met meer dan 2 personen komt; gelieve 
   ons vooraf telefonisch te verwittigen aub)
   (dit is enkel mogelijk van maandag tot donderdag!)

Naam van de AANVRAGER VAN DE VERJAARDAGSBON: (*)
(Familienaam + Voornaam)
Geboortedatum:  
Bedrijf (eventueel):
Telefoon: (*)                Fax:
   
Adres: (*)
Straat : Nr :
Gemeente/Stad : 
Postnummer :       Land :

Ik wens de gratis verjaardagsbon als volgt te ontvangen:
(verjaardagbon is enkel geldig op de dag van de verjaardag zelf) 

per brief als cadeaubon verstuurd naar het adres van de JARIGE
   7 dagen voor de verjaardag
per brief als cadeaubon verstuurd naar het adres van de    
     AANVRAGER 3-tal weken voor de verjaardag.
Ik kom de cadeaubon liever zelf afhalen rond ongeveer :
    (vermoedelijke datum van afhaling aan de hotelreceptie)
    datum :